Evaluación de la efectividad de las intervenciones espirituales y religiosas para los problemas de consumo de sustancias.

Las intervenciones espirituales y religiosas se utilizan con frecuencia para tratar el trastorno por consumo de sustancias, y los hallazgos de varias investigaciones  indican que tales intervenciones son efectivas, sin embargo, ha pasado más de una década sin que esta evidencia haya sido revaluada. Este estudio nos pone al día con un metanálisis de intervenciones espirituales y religiosas para el trastorno por consumo de sustancias que incluye todos los ensayos controlados aleatorios encontrados sobre este tema desde 1990 hasta 2018.

¿QUÉ PROBLEMA ABORDA ESTE ESTUDIO?

Durante la primera mitad del siglo XX y a lo largo de la década de 1970, el tratamiento del trastorno por consumo de sustancias estuvo en gran medida aislado de los sistemas tradicionales de cuidado de la salud, incluyendo tanto la medicina como los tratamientos psicológicos. En parte debido a este aislamiento, durante este mismo período de tiempo, los enfoques basados en lo espiritual y lo religioso ganaron popularidad a nivel de la comunidad y muchos individuos que se involucraron con estos enfoques los encontraron útiles. Las intervenciones que aprovecharon los principios espirituales y religiosos, como las que facilitaron el compromiso con los principios de los grupos de ayuda mutua de 12 pasos, predominaron en los tratamientos disponibles, particularmente en los programas residenciales (por ejemplo, el "Modelo Minnesota" de 28 días). A pesar de que ahora hay, por supuesto, muchas intervenciones con apoyo empírico que aprovechan los modelos biológicos, psicológicos y sociales de recuperación de los trastornos por consumo de sustancias, las intervenciones espirituales y religiosas siguen siendo ampliamente utilizadas. Los laicos y científicos que apoyan la recuperación de la adicción han criticado estos enfoques, aunque hay pruebas que apoyan la utilidad de la participación en organizaciones de ayuda mutua de 12 pasos, que es un enfoque claramente espiritual.

Las revisiones y los metanálisis de la literatura pueden ayudar a evaluar y resumir los hallazgos para tener una idea de si, en general, un tratamiento o enfoque es efectivo. Sin embargo, de las cinco revisiones relacionadas sobre las intervenciones espirituales y religiosas realizadas antes de este estudio, ninguna incluyó evidencia generada después de 2006, y todas tuvieron limitaciones metodológicas significativas. Los autores de este estudio intentaron corregir esto mediante la realización de un metanálisis que incorporó todos los ensayos controlados aleatorios sobre intervenciones espirituales y religiosas para el trastorno por consumo de sustancias realizados entre 1990 y 2018 para examinar la capacidad de las intervenciones espirituales y religiosas para reducir el consumo de sustancias y mejorar el bienestar de los participantes desde las perspectivas psicológica, social y espiritual.

¿CÓMO SE REALIZÓ ESTE ESTUDIO?

Este fue un metanálisis de la literatura sobre intervenciones espirituales y religiosas para el trastorno por consumo de sustancias realizado de 1990 a 2018. Para identificar los documentos pertinentes sobre este tema, los autores utilizaron las recomendaciones Cochrane estándar para identificar los ensayos controlados aleatorios. Como es típico en los estudios metaanalíticos, se realizaron búsquedas en las principales bases de datos electrónicas de publicaciones de investigación. Éstas incluyeron: PsycINFO, SocINDEX, Religion and Philosophy Collection, MEDLINE, CINAHL Plus con texto completo, PsycARTICLES, Psychology and Behavioral Sciences Collection, Dissertations and Theses Global, National Registry of Evidence-based Programs and Practices, y Specialized Register of Trials of the Cochrane Group on Drugs and Alcohol.

Para ser incluidos en el metanálisis final, los estudios debían cumplir con los siguientes requisitos: 

1. Haber empleado un diseño de ensayo controlado aleatorio. 

2. Los estudios debían incluir participantes con problemas de consumo de sustancias, aunque no se requería un diagnóstico formal de SUD. 

3. Los estudios deben haber examinado la efectividad y/o eficacia de las intervenciones espirituales y religiosas para tratar o prevenir los problemas de uso de sustancias. Los autores definieron la espiritualidad como "la cualidad humana universal y fundamental de búsqueda de significado, bienestar y profundidad a través de las conexiones con uno mismo, con los demás y con el universo", y la religión como "un sistema institucionalizado de creencias, valores y prácticas orientadas hacia las preocupaciones espirituales y transmitidas a lo largo del tiempo por una comunidad". Así, la religiosidad en este estudio se refiere a "la pertenencia y participación en una religión organizada". Dado que las intervenciones tenían que ser en sí mismas espirituales o religiosas, se excluyeron los estudios de intervenciones diseñadas para aumentar simplemente la asistencia a los grupos de 12 pasos a través de la remisión. Cabe destacar que también se excluyeron las intervenciones basadas en la atención plena (mindfulness). 

4. Estudios debían incluir una condición de control definida como controles inactivos (sin tratamiento, control en lista de espera, atención estándar) o controles activos (intervenciones no espirituales/religiosas de buena fe, como enfoques cognitivos conductuales.

5. Los estudios tenían que centrarse en los resultados del uso de sustancias (p.ej., frecuencia de uso, tasa de abstinencia), resultados espirituales y religiosos (p.ej., bienestar espiritual, experiencia espiritual diaria, práctica religiosa, afrontamiento espiritual), resultados psicológicos (p.ej., depresión, ansiedad, auto eficacia) y/o resultados sociales (p.ej., empleo, relaciónes sociales y personales). Se incluyeron los estudios que midieron los resultados psicosociales-espirituales pero no los resultados del consumo de sustancias porque los resultados psicológicos, sociales, y espirituales y religiosos son contribuyentes importantes a la recuperación de la adicción. Se excluyeron los estudios que analizaban solamente la retención del tratamiento o los resultados de la asistencia a la organización de ayuda mutua de 12 pasos. Después de eliminar los duplicados, quedaron 2306 artículos para el cribado; se excluyeron 2100 artículos con base a los títulos y resúmenes; y se excluyeron 186 artículos en la revisión del texto completo. En total, 20 estudios cumplieron con los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión final. Cuatro estudios utilizaron controles inactivos (es decir, a los participantes del grupo control no se les proporcionó ningún tratamiento activo), 14 utilizaron controles activos (es decir, los participantes del control recibieron algún tipo de intervención) y dos utilizaron controles activos e inactivos.

Dieciséis de los 20 estudios incluidos en el metanálisis (80%) probaron intervenciones relacionadas con los 12 pasos. Cuatro estudios (20%) investigaron la eficacia de las intervenciones espirituales y religiosas no orientadas a los 12 pasos. Siete estudios de intervenciones espirituales y religiosas (35%) se implementaron en formato grupal, seis (30%) en formato individual, cuatro (20%) en formato grupal e individual y tres (15%) no informaron sobre el formato. La duración del tratamiento varió de seis a 60 sesiones y la intensidad varió de una a tres sesiones por semana.

Los estudios combinados tuvieron un total de 3700 participantes. Los tamaños de las muestras de los estudios individuales oscilaron entre 30 y 952. Dieciséis estudios (80%) se realizaron en los Estados Unidos, uno en Nigeria, dos en Irán y uno en Canadá. Cuatro estudios (20%) utilizaron controles inactivos, 14 (70%) utilizaron controles activos y dos (10%) utilizaron ambos. Las intervenciones de comparación incluyeron la terapia cognitiva conductual, la terapia cognitiva conductual integrada, la terapia de aceptación y compromiso, el tratamiento de mantenimiento con metadona, la terapia de familia de origen, el manejo clínico, la asesoría de drogas en grupo, el enfoque de intervención breve, las imágenes guiadas, la terapia de mejoramiento motivacional y el enfoque de refuerzo en la comunidad. De los 15 estudios que midieron los resultados del uso de sustancias, cuatro se basaron únicamente en autoinformes, mientras que 11 utilizaron métodos considerados más fiables (por ejemplo, pruebas de laboratorio, informes colaterales más autoinformes). Los 12 estudios que midieron los resultados psicosociales y espirituales utilizaron medidas estandarizadas de autoinforme. 

Los autores calcularon los tamaños del efecto promedio reflejados por la estadística “d” de Cohen. Se considera que “d” de Cohen alrededor de 0,20 es un efecto pequeño, mientras que 0,50 se considera un efecto mediano y 0,80 se considera un efecto grande. Además de los tamaños del efecto de la eficacia general de las intervenciones espirituales/religiosas, también se calcularon por separado los tamaños del efecto para los resultados del uso de sustancias (p.ej., días de uso en los 90 días anteriores, días hasta la recaída) y para los resultados psicosociales - espirituales (p.ej., práctica religiosa, afrontamiento espiritual, depresión, ansiedad, auto eficacia, autoestima, empleo, estado de las relaciones sociales).

¿QUÉ ENCONTRÓ ESTE ESTUDIO?

El tamaño del efecto general promedio que representa la eficacia absoluta de las intervenciones espirituales y religiosas cuando se comparan con los controles inactivos (calculado utilizando 37 muestras del efecto derivados de seis estudios) fue mediano (d= 0,537), pero no fue estadísticamente significativo. Es poco frecuente que un tamaño del efecto mediano no sea estadísticamente significativo (lo que significa que la probabilidad de que este hallazgo sea un resultado de la aleatoriedad o el azar es menor del 5%). En este caso, es muy probable que el efecto no significativo esté relacionado con el pequeño número de estudios incluidos en este aspecto del metanálisis, porque las muestras más pequeñas reducen la capacidad estadística para detectar la significación.

Estudios con controles activos.

El grueso de los estudios con grupos de control activo incluidos en este metanálisis fueron ensayos controlados aleatorios de Facilitación de 12 pasos. El tamaño del efecto general promedio que representa la eficacia relativa de las intervenciones espirituales y religiosas en comparación con los controles activos fue pequeño (d = 0,176) pero estadísticamente significativo. Como ejemplo de un estudio de este tipo incluido en el metanálisis, se compararon 12 sesiones de Facilitación de 12 Pasos + disulfiram (un medicamento usado comúnmente para tratar el trastorno por consumo de alcohol, mejor conocido por su nombre comercial Antabuse) con la asesoría estándar + disulfiram para 112 adultos con dependencia a la cocaína. Encontraron que la participación en la Facilitación de los 12 Pasos se asoció con reducciones de tamaño de efecto pequeño a mediano en el consumo de cocaína a lo largo del tratamiento y un número mayor de muestras de orina negativas en comparación con la orientación estándar.

Los autores de este metanálisis también comprobaron numerosas características que pueden diferir entre los estudios para determinar si pueden haber influido en los hallazgos (p.ej., diferencias de muestra en raza/etnia, proporciones de mujeres a hombres). Sólo se demostró que los países en los que se realizaron los estudios influyeron significativamente en los resultados. Sin embargo, debido al muy bajo número de estudios realizados en países distintos a los Estados Unidos, la confianza en este hallazgo es muy baja.

¿CUÁLES SON LAS IMPLICACIONES DE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?

Los autores del estudio encontraron evidencia de la capacidad de las intervenciones espirituales y religiosas para ayudar a la recuperación del problema del uso de sustancias. Sin embargo, es importante señalar que todos los ensayos que compararon las intervenciones espirituales y religiosas con un grupo de control activo incluido en su metanálisis (16 de 20) fueron sobre intervenciones basadas en 12 pasos (principalmente la facilitación en tratamiento con la utilización de dicho programa), y como tal estos resultados no necesariamente hablan de la amplitud de las intervenciones espirituales y religiosas para el trastorno por consumo de sustancias.

Los resultados de este metanálisis muestran beneficios para los pacientes de las intervenciones basadas en los 12 pasos en cuanto a los resultados del uso de sustancias, aunque el tamaño del efecto agregado fue pequeño.

En cuanto a los efectos sobre los resultados psicosociales y espirituales, en conjunto, las intervenciones espirituales y religiosas tuvieron mejores resultados en comparación con un grupo de control sin tratamiento (inactivo), pero no mejor que los grupos de control activos, que en su mayoría recibieron terapia cognitivo-conductual.

Es importante señalar que estos hallazgos no hablan directamente de la eficacia de los grupos de 12 pasos per se (por ejemplo, AA, NA), porque la mayoría de los estudios activos incluidos en el meta-análisis probaron ya sea la facilitación de 12 pasos administrada profesionalmente o los tratamientos orientados a 12 pasos en el contexto de programas formales de recuperación. Dicho esto, en los estudios en los que se ha examinado la participación en AA, el mediador teóricamente consistente del beneficio de la Facilitación de los 12 Pasos entregada profesionalmente apoya que AA es la razón principal por la que a las personas les va mejor (véase Walitzer y otros, 2009; Litt y otros, 2009; Longabaugh y otros, 1998).

También es importante señalar que el programa y la participación en los grupos de 12 Pasos no necesariamente ayuda a la recuperación de la adicción porque tiene una orientación "espiritual". Mas bien, se cree que funciona conectando a los pacientes con AA y NA. A su vez, se cree que AA y NA apoyan la recuperación a través de múltiples mecanismos, particularmente a través de su capacidad de efectuar cambios en las redes sociales de los individuos. En particular, se cree que los mecanismos espirituales de los programas de 12 pasos sólo explican una pequeña parte de su efecto y que pueden ser mas importantes para aquellos con una adicción más grave.

Dado que las intervenciones basadas en los 12 pasos incluidas en este metanálisis fueron todas comparadas con controles activos (es decir, los participantes del control estaban recibiendo algún otro tipo de tratamiento para el trastorno por uso de sustancias), esperaríamos que las diferencias entre los grupos fueran pequeñas porque ambos grupos de estudio estaban recibiendo tratamientos activos. Los hallazgos de los autores sugieren que las intervenciones basadas en 12 pasos superan ligeramente a otros tratamientos bien establecidos como la Terapia Cognitiva Conductual, la Terapia de Mejora Motivacional y el Enfoque de Refuerzo Comunitario. Por el contrario, las intervenciones espirituales/religiosas no basadas en los 12 pasos en este metanálisis, que se compararon con los grupos de control en los que los participantes no estaban recibiendo un tratamiento activo, mostraron una mayor mejoría en el tamaño del efecto en los resultados del uso de sustancias, pero debido a que estas intervenciones no se compararon con ningún tratamiento activo, se esperaría que les fuera mejor. Sin embargo, este tipo de comparación es menos útil, ya que nos dice poco acerca de la efectividad relativa de esta clase de intervenciones.

También hay que tener en cuenta el ahorro en los costos de atención en salud de las intervenciones de 12 pasos. Por ejemplo, se han encontrado ahorros sustanciales en los costos de atención de salud para los pacientes así tratados en comparación con los tratamientos cognitivo-conductuales con el tratamiento de 12 pasos que simultáneamente producen resultados de abstinencia sustancialmente mejores. El mayor uso de los servicios comunitarios de AA/NA entre aquellos que reciben tratamientos basados en los 12 Pasos y el mayor uso de los servicios profesionales de atención médica entre aquellos que reciben tratamientos basados en el comportamiento cognitivo explica estos menores costos de los tratamientos de 12 Pasos.

Para individuos y familias que buscan la recuperación: Los hallazgos de este meta-análisis de intervenciones espirituales y religiosas para los problemas de uso de sustancias sugieren que la Facilitación de los 12 Pasos es ligeramente más efectiva que otros tratamientos bien establecidos, tales como las intervenciones cognitivas-conductuales, pero se necesita más investigación para determinar apropiadamente la efectividad de otras intervenciones espirituales y religiosas menos utilizadas. Debido a que la facilitación de los 12 Pasos funciona conectando a los individuos con estos programas, si la facilitación de los 12 Pasos no está disponible en un programa clínico en particular, una alternativa viable es simplemente asistir y participar en los programas basados en la comunidad, ya que otros estudios han demostrado que esto también confiere beneficios de recuperación.

Para los profesionales y sistemas de tratamiento: Los hallazgos de este meta-análisis de las intervenciones espirituales y religiosas para los problemas de uso de substancias sugieren que la Facilitación de los 12 Pasos es ligeramente más efectiva que otros tratamientos bien establecidos, tales como las intervenciones cognitivas-conductuales, pero se necesita más investigación para determinar apropiadamente la efectividad de otras intervenciones espirituales y religiosas menos utilizadas. Debido a que la Facilitación de los 12 Pasos es mas rentable que la Terapia Cognitivo-Conductual y produce resultados ligeramente mejores a corto y largo plazo, debe considerarse como una opción de tratamiento en los entornos clínicos.

Para los científicos: Los hallazgos de este meta-análisis de intervenciones espirituales y religiosas para problemas de uso de sustancias sugieren que la Facilitación de los 12 Pasos es ligeramente más efectiva que otros tratamientos bien establecidos, como las intervenciones cognitivas-conductuales, pero se necesita más investigación para determinar adecuadamente la efectividad de otras intervenciones espirituales y religiosas utilizadas menos comúnmente, las cuales han sido probadas en gran medida con grupos de control menos rigurosos e inactivos. Se necesitan ensayos controlados aleatorios de intervenciones no basadas en los 12 pasos del trastorno por uso de sustancias espirituales y religiosas.

Para los responsables de la formulación de políticas: Los hallazgos de este meta-análisis de intervenciones espirituales y religiosas para los problemas de uso de sustancias sugieren que la Facilitación de los 12 Pasos es ligeramente más efectiva que otros tratamientos bien establecidos, como las intervenciones cognitivas-conductuales, pero se necesita más investigación para determinar adecuadamente la efectividad de otras intervenciones espirituales y religiosas utilizadas menos comúnmente. 

Proporcionar acceso a tratamientos con apoyo empírico como la Facilitación de los 12 Pasos tiene el potencial de mejorar los índices de recuperación del trastorno por consumo de sustancias y reducir los costos de atención médica, ya que estas intervenciones son típicamente breves, de bajo costo y producen mejores resultados de recuperación a largo plazo al conectar a los pacientes con grupos comunitarios de los 12 Pasos que otras investigaciones han demostrado que movilizan los mismos tipos de mecanismos terapéuticos relacionados con la recuperación que son movilizados por la atención de la adicción proporcionada profesionalmente, pero es capaz de hacer esto de manera gratuita a largo plazo en las comunidades en las que viven las personas.