Evaluación de la efectividad de las intervenciones espirituales y religiosas para los problemas de consumo de sustancias.

Las intervenciones espirituales y religiosas se utilizan con frecuencia para tratar el trastorno por consumo de sustancias, y los hallazgos de varias investigaciones  indican que tales intervenciones son efectivas, sin embargo, ha pasado más de una década sin que esta evidencia haya sido revaluada. Este estudio nos pone al día con un metanálisis de intervenciones espirituales y religiosas para el trastorno por consumo de sustancias que incluye todos los ensayos controlados aleatorios encontrados sobre este tema desde 1990 hasta 2018.

¿QUÉ PROBLEMA ABORDA ESTE ESTUDIO?

Durante la primera mitad del siglo XX y a lo largo de la década de 1970, el tratamiento del trastorno por consumo de sustancias estuvo en gran medida aislado de los sistemas tradicionales de cuidado de la salud, incluyendo tanto la medicina como los tratamientos psicológicos. En parte debido a este aislamiento, durante este mismo período de tiempo, los enfoques basados en lo espiritual y lo religioso ganaron popularidad a nivel de la comunidad y muchos individuos que se involucraron con estos enfoques los encontraron útiles. Las intervenciones que aprovecharon los principios espirituales y religiosos, como las que facilitaron el compromiso con los principios de los grupos de ayuda mutua de 12 pasos, predominaron en los tratamientos disponibles, particularmente en los programas residenciales (por ejemplo, el "Modelo Minnesota" de 28 días). A pesar de que ahora hay, por supuesto, muchas intervenciones con apoyo empírico que aprovechan los modelos biológicos, psicológicos y sociales de recuperación de los trastornos por consumo de sustancias, las intervenciones espirituales y religiosas siguen siendo ampliamente utilizadas. Los laicos y científicos que apoyan la recuperación de la adicción han criticado estos enfoques, aunque hay pruebas que apoyan la utilidad de la participación en organizaciones de ayuda mutua de 12 pasos, que es un enfoque claramente espiritual.

Las revisiones y los metanálisis de la literatura pueden ayudar a evaluar y resumir los hallazgos para tener una idea de si, en general, un tratamiento o enfoque es efectivo. Sin embargo, de las cinco revisiones relacionadas sobre las intervenciones espirituales y religiosas realizadas antes de este estudio, ninguna incluyó evidencia generada después de 2006, y todas tuvieron limitaciones metodológicas significativas. Los autores de este estudio intentaron corregir esto mediante la realización de un metanálisis que incorporó todos los ensayos controlados aleatorios sobre intervenciones espirituales y religiosas para el trastorno por consumo de sustancias realizados entre 1990 y 2018 para examinar la capacidad de las intervenciones espirituales y religiosas para reducir el consumo de sustancias y mejorar el bienestar de los participantes desde las perspectivas psicológica, social y espiritual.

¿CÓMO SE REALIZÓ ESTE ESTUDIO?

Este fue un metanálisis de la literatura sobre intervenciones espirituales y religiosas para el trastorno por consumo de sustancias realizado de 1990 a 2018. Para identificar los documentos pertinentes sobre este tema, los autores utilizaron las recomendaciones Cochrane estándar para identificar los ensayos controlados aleatorios. Como es típico en los estudios metaanalíticos, se realizaron búsquedas en las principales bases de datos electrónicas de publicaciones de investigación. Éstas incluyeron: PsycINFO, SocINDEX, Religion and Philosophy Collection, MEDLINE, CINAHL Plus con texto completo, PsycARTICLES, Psychology and Behavioral Sciences Collection, Dissertations and Theses Global, National Registry of Evidence-based Programs and Practices, y Specialized Register of Trials of the Cochrane Group on Drugs and Alcohol.

Para ser incluidos en el metanálisis final, los estudios debían cumplir con los siguientes requisitos: 

1. Haber empleado un diseño de ensayo controlado aleatorio. 

2. Los estudios debían incluir participantes con problemas de consumo de sustancias, aunque no se requería un diagnóstico formal de SUD. 

3. Los estudios deben haber examinado la efectividad y/o eficacia de las intervenciones espirituales y religiosas para tratar o prevenir los problemas de uso de sustancias. Los autores definieron la espiritualidad como "la cualidad humana universal y fundamental de búsqueda de significado, bienestar y profundidad a través de las conexiones con uno mismo, con los demás y con el universo", y la religión como "un sistema institucionalizado de creencias, valores y prácticas orientadas hacia las preocupaciones espirituales y transmitidas a lo largo del tiempo por una comunidad". Así, la religiosidad en este estudio se refiere a "la pertenencia y participación en una religión organizada". Dado que las intervenciones tenían que ser en sí mismas espirituales o religiosas, se excluyeron los estudios de intervenciones diseñadas para aumentar simplemente la asistencia a los grupos de 12 pasos a través de la remisión. Cabe destacar que también se excluyeron las intervenciones basadas en la atención plena (mindfulness). 

4. Estudios debían incluir una condición de control definida como controles inactivos (sin tratamiento, control en lista de espera, atención estándar) o controles activos (intervenciones no espirituales/religiosas de buena fe, como enfoques cognitivos conductuales.

5. Los estudios tenían que centrarse en los resultados del uso de sustancias (p.ej., frecuencia de uso, tasa de abstinencia), resultados espirituales y religiosos (p.ej., bienestar espiritual, experiencia espiritual diaria, práctica religiosa, afrontamiento espiritual), resultados psicológicos (p.ej., depresión, ansiedad, auto eficacia) y/o resultados sociales (p.ej., empleo, relaciónes sociales y personales). Se incluyeron los estudios que midieron los resultados psicosociales-espirituales pero no los resultados del consumo de sustancias porque los resultados psicológicos, sociales, y espirituales y religiosos son contribuyentes importantes a la recuperación de la adicción. Se excluyeron los estudios que analizaban solamente la retención del tratamiento o los resultados de la asistencia a la organización de ayuda mutua de 12 pasos. Después de eliminar los duplicados, quedaron 2306 artículos para el cribado; se excluyeron 2100 artículos con base a los títulos y resúmenes; y se excluyeron 186 artículos en la revisión del texto completo. En total, 20 estudios cumplieron con los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión final. Cuatro estudios utilizaron controles inactivos (es decir, a los participantes del grupo control no se les proporcionó ningún tratamiento activo), 14 utilizaron controles activos (es decir, los participantes del control recibieron algún tipo de intervención) y dos utilizaron controles activos e inactivos.

Dieciséis de los 20 estudios incluidos en el metanálisis (80%) probaron intervenciones relacionadas con los 12 pasos. Cuatro estudios (20%) investigaron la eficacia de las intervenciones espirituales y religiosas no orientadas a los 12 pasos. Siete estudios de intervenciones espirituales y religiosas (35%) se implementaron en formato grupal, seis (30%) en formato individual, cuatro (20%) en formato grupal e individual y tres (15%) no informaron sobre el formato. La duración del tratamiento varió de seis a 60 sesiones y la intensidad varió de una a tres sesiones por semana.

Los estudios combinados tuvieron un total de 3700 participantes. Los tamaños de las muestras de los estudios individuales oscilaron entre 30 y 952. Dieciséis estudios (80%) se realizaron en los Estados Unidos, uno en Nigeria, dos en Irán y uno en Canadá. Cuatro estudios (20%) utilizaron controles inactivos, 14 (70%) utilizaron controles activos y dos (10%) utilizaron ambos. Las intervenciones de comparación incluyeron la terapia cognitiva conductual, la terapia cognitiva conductual integrada, la terapia de aceptación y compromiso, el tratamiento de mantenimiento con metadona, la terapia de familia de origen, el manejo clínico, la asesoría de drogas en grupo, el enfoque de intervención breve, las imágenes guiadas, la terapia de mejoramiento motivacional y el enfoque de refuerzo en la comunidad. De los 15 estudios que midieron los resultados del uso de sustancias, cuatro se basaron únicamente en autoinformes, mientras que 11 utilizaron métodos considerados más fiables (por ejemplo, pruebas de laboratorio, informes colaterales más autoinformes). Los 12 estudios que midieron los resultados psicosociales y espirituales utilizaron medidas estandarizadas de autoinforme. 

Los autores calcularon los tamaños del efecto promedio reflejados por la estadística “d” de Cohen. Se considera que “d” de Cohen alrededor de 0,20 es un efecto pequeño, mientras que 0,50 se considera un efecto mediano y 0,80 se considera un efecto grande. Además de los tamaños del efecto de la eficacia general de las intervenciones espirituales/religiosas, también se calcularon por separado los tamaños del efecto para los resultados del uso de sustancias (p.ej., días de uso en los 90 días anteriores, días hasta la recaída) y para los resultados psicosociales - espirituales (p.ej., práctica religiosa, afrontamiento espiritual, depresión, ansiedad, auto eficacia, autoestima, empleo, estado de las relaciones sociales).

¿QUÉ ENCONTRÓ ESTE ESTUDIO?

El tamaño del efecto general promedio que representa la eficacia absoluta de las intervenciones espirituales y religiosas cuando se comparan con los controles inactivos (calculado utilizando 37 muestras del efecto derivados de seis estudios) fue mediano (d= 0,537), pero no fue estadísticamente significativo. Es poco frecuente que un tamaño del efecto mediano no sea estadísticamente significativo (lo que significa que la probabilidad de que este hallazgo sea un resultado de la aleatoriedad o el azar es menor del 5%). En este caso, es muy probable que el efecto no significativo esté relacionado con el pequeño número de estudios incluidos en este aspecto del metanálisis, porque las muestras más pequeñas reducen la capacidad estadística para detectar la significación.

Estudios con controles activos.

El grueso de los estudios con grupos de control activo incluidos en este metanálisis fueron ensayos controlados aleatorios de Facilitación de 12 pasos. El tamaño del efecto general promedio que representa la eficacia relativa de las intervenciones espirituales y religiosas en comparación con los controles activos fue pequeño (d = 0,176) pero estadísticamente significativo. Como ejemplo de un estudio de este tipo incluido en el metanálisis, se compararon 12 sesiones de Facilitación de 12 Pasos + disulfiram (un medicamento usado comúnmente para tratar el trastorno por consumo de alcohol, mejor conocido por su nombre comercial Antabuse) con la asesoría estándar + disulfiram para 112 adultos con dependencia a la cocaína. Encontraron que la participación en la Facilitación de los 12 Pasos se asoció con reducciones de tamaño de efecto pequeño a mediano en el consumo de cocaína a lo largo del tratamiento y un número mayor de muestras de orina negativas en comparación con la orientación estándar.

Los autores de este metanálisis también comprobaron numerosas características que pueden diferir entre los estudios para determinar si pueden haber influido en los hallazgos (p.ej., diferencias de muestra en raza/etnia, proporciones de mujeres a hombres). Sólo se demostró que los países en los que se realizaron los estudios influyeron significativamente en los resultados. Sin embargo, debido al muy bajo número de estudios realizados en países distintos a los Estados Unidos, la confianza en este hallazgo es muy baja.

¿CUÁLES SON LAS IMPLICACIONES DE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?

Los autores del estudio encontraron evidencia de la capacidad de las intervenciones espirituales y religiosas para ayudar a la recuperación del problema del uso de sustancias. Sin embargo, es importante señalar que todos los ensayos que compararon las intervenciones espirituales y religiosas con un grupo de control activo incluido en su metanálisis (16 de 20) fueron sobre intervenciones basadas en 12 pasos (principalmente la facilitación en tratamiento con la utilización de dicho programa), y como tal estos resultados no necesariamente hablan de la amplitud de las intervenciones espirituales y religiosas para el trastorno por consumo de sustancias.

Los resultados de este metanálisis muestran beneficios para los pacientes de las intervenciones basadas en los 12 pasos en cuanto a los resultados del uso de sustancias, aunque el tamaño del efecto agregado fue pequeño.

En cuanto a los efectos sobre los resultados psicosociales y espirituales, en conjunto, las intervenciones espirituales y religiosas tuvieron mejores resultados en comparación con un grupo de control sin tratamiento (inactivo), pero no mejor que los grupos de control activos, que en su mayoría recibieron terapia cognitivo-conductual.

Es importante señalar que estos hallazgos no hablan directamente de la eficacia de los grupos de 12 pasos per se (por ejemplo, AA, NA), porque la mayoría de los estudios activos incluidos en el meta-análisis probaron ya sea la facilitación de 12 pasos administrada profesionalmente o los tratamientos orientados a 12 pasos en el contexto de programas formales de recuperación. Dicho esto, en los estudios en los que se ha examinado la participación en AA, el mediador teóricamente consistente del beneficio de la Facilitación de los 12 Pasos entregada profesionalmente apoya que AA es la razón principal por la que a las personas les va mejor (véase Walitzer y otros, 2009; Litt y otros, 2009; Longabaugh y otros, 1998).

También es importante señalar que el programa y la participación en los grupos de 12 Pasos no necesariamente ayuda a la recuperación de la adicción porque tiene una orientación "espiritual". Mas bien, se cree que funciona conectando a los pacientes con AA y NA. A su vez, se cree que AA y NA apoyan la recuperación a través de múltiples mecanismos, particularmente a través de su capacidad de efectuar cambios en las redes sociales de los individuos. En particular, se cree que los mecanismos espirituales de los programas de 12 pasos sólo explican una pequeña parte de su efecto y que pueden ser mas importantes para aquellos con una adicción más grave.

Dado que las intervenciones basadas en los 12 pasos incluidas en este metanálisis fueron todas comparadas con controles activos (es decir, los participantes del control estaban recibiendo algún otro tipo de tratamiento para el trastorno por uso de sustancias), esperaríamos que las diferencias entre los grupos fueran pequeñas porque ambos grupos de estudio estaban recibiendo tratamientos activos. Los hallazgos de los autores sugieren que las intervenciones basadas en 12 pasos superan ligeramente a otros tratamientos bien establecidos como la Terapia Cognitiva Conductual, la Terapia de Mejora Motivacional y el Enfoque de Refuerzo Comunitario. Por el contrario, las intervenciones espirituales/religiosas no basadas en los 12 pasos en este metanálisis, que se compararon con los grupos de control en los que los participantes no estaban recibiendo un tratamiento activo, mostraron una mayor mejoría en el tamaño del efecto en los resultados del uso de sustancias, pero debido a que estas intervenciones no se compararon con ningún tratamiento activo, se esperaría que les fuera mejor. Sin embargo, este tipo de comparación es menos útil, ya que nos dice poco acerca de la efectividad relativa de esta clase de intervenciones.

También hay que tener en cuenta el ahorro en los costos de atención en salud de las intervenciones de 12 pasos. Por ejemplo, se han encontrado ahorros sustanciales en los costos de atención de salud para los pacientes así tratados en comparación con los tratamientos cognitivo-conductuales con el tratamiento de 12 pasos que simultáneamente producen resultados de abstinencia sustancialmente mejores. El mayor uso de los servicios comunitarios de AA/NA entre aquellos que reciben tratamientos basados en los 12 Pasos y el mayor uso de los servicios profesionales de atención médica entre aquellos que reciben tratamientos basados en el comportamiento cognitivo explica estos menores costos de los tratamientos de 12 Pasos.

Para individuos y familias que buscan la recuperación: Los hallazgos de este meta-análisis de intervenciones espirituales y religiosas para los problemas de uso de sustancias sugieren que la Facilitación de los 12 Pasos es ligeramente más efectiva que otros tratamientos bien establecidos, tales como las intervenciones cognitivas-conductuales, pero se necesita más investigación para determinar apropiadamente la efectividad de otras intervenciones espirituales y religiosas menos utilizadas. Debido a que la facilitación de los 12 Pasos funciona conectando a los individuos con estos programas, si la facilitación de los 12 Pasos no está disponible en un programa clínico en particular, una alternativa viable es simplemente asistir y participar en los programas basados en la comunidad, ya que otros estudios han demostrado que esto también confiere beneficios de recuperación.

Para los profesionales y sistemas de tratamiento: Los hallazgos de este meta-análisis de las intervenciones espirituales y religiosas para los problemas de uso de substancias sugieren que la Facilitación de los 12 Pasos es ligeramente más efectiva que otros tratamientos bien establecidos, tales como las intervenciones cognitivas-conductuales, pero se necesita más investigación para determinar apropiadamente la efectividad de otras intervenciones espirituales y religiosas menos utilizadas. Debido a que la Facilitación de los 12 Pasos es mas rentable que la Terapia Cognitivo-Conductual y produce resultados ligeramente mejores a corto y largo plazo, debe considerarse como una opción de tratamiento en los entornos clínicos.

Para los científicos: Los hallazgos de este meta-análisis de intervenciones espirituales y religiosas para problemas de uso de sustancias sugieren que la Facilitación de los 12 Pasos es ligeramente más efectiva que otros tratamientos bien establecidos, como las intervenciones cognitivas-conductuales, pero se necesita más investigación para determinar adecuadamente la efectividad de otras intervenciones espirituales y religiosas utilizadas menos comúnmente, las cuales han sido probadas en gran medida con grupos de control menos rigurosos e inactivos. Se necesitan ensayos controlados aleatorios de intervenciones no basadas en los 12 pasos del trastorno por uso de sustancias espirituales y religiosas.

Para los responsables de la formulación de políticas: Los hallazgos de este meta-análisis de intervenciones espirituales y religiosas para los problemas de uso de sustancias sugieren que la Facilitación de los 12 Pasos es ligeramente más efectiva que otros tratamientos bien establecidos, como las intervenciones cognitivas-conductuales, pero se necesita más investigación para determinar adecuadamente la efectividad de otras intervenciones espirituales y religiosas utilizadas menos comúnmente. 

Proporcionar acceso a tratamientos con apoyo empírico como la Facilitación de los 12 Pasos tiene el potencial de mejorar los índices de recuperación del trastorno por consumo de sustancias y reducir los costos de atención médica, ya que estas intervenciones son típicamente breves, de bajo costo y producen mejores resultados de recuperación a largo plazo al conectar a los pacientes con grupos comunitarios de los 12 Pasos que otras investigaciones han demostrado que movilizan los mismos tipos de mecanismos terapéuticos relacionados con la recuperación que son movilizados por la atención de la adicción proporcionada profesionalmente, pero es capaz de hacer esto de manera gratuita a largo plazo en las comunidades en las que viven las personas.

EL LENGUAJE EN LA ADICCIÓN Y LA RECUPERACIÓN

El lenguaje en la cultura de la adicción.

Existen problemas únicos al tratar de estudiar y describir el lenguaje en la cultura de la adicción. El lenguaje es un caleidoscopio en constante cambio. Además de este cambio, existen infinitas variaciones influenciadas por la droga de elección, las agrupaciones, la clase social, la geografía y la raza. A pesar de estas dificultades, trataremos de examinar la naturaleza y función del lenguaje y de los temas de conversación que caracterizan la cultura de la adicción.

Se debe dominar un elaborado argot durante la entrada en la cultura de la adicción. Desde el drogadicto que usa medicamentos que puede sonar como un médico ambulante hasta el drogadicto de calle cuyo lenguaje ha evolucionado hasta convertirse casi en un arte, los adictos culturalmente enredados experimentan una transformación en su lenguaje que va paralela a su progresión de la adicción.

El lenguaje cambia a medida que se es absorbido por la cultura. Estos cambios de idioma reflejan la transición y la confirmación de la nueva identidad. El dominio del lenguaje confirma la pertenencia a una sociedad secreta y proporciona las claves para separar a los que están adentro de los que están afuera.

Cuando a los clientes en tratamiento por abuso de sustancias se les pregunta cómo cambió su lenguaje a lo largo de los años que estuvieron involucrados en el uso excesivo de alcohol o drogas, reportan un aumento en el uso de groserías, más uso de vocabulario adicto y un ritual único de juegos verbales que a menudo caracteriza la comunicación entre adictos.

Si se pasaran horas escuchando a los alcohólicos o adictos que están conversando mientras están intoxicados, se haría evidente un patrón de repetición de temas y asuntos. Estos temas incluyen:

• Historias sobre la prostitución y/o delincuencia con un marcado alarde de virtudes, de astucia, de engaño, ingenio rápido; historias "frías" (serenas y despiadadas) que provocan un recuerdo eufórico de los episodios de intoxicación.
• Historias de problemas y molestias experimentadas en la vida.
• Auto presentaciones grandiosas que sirven para aumentar la autoestima.
• Cuentos que se burlan de los "sanos" (no usuarios) para ridiculizarlos.
• Historias repetidas (cuentos populares) que transmiten valores culturales.
• Historias sobre "limpieza" (Es una paradoja cultural que muchos adictos verbalizan sus deseos de no consumir drogas mientras consumen, pero cuando no consumen, hablan constantemente de querer drogarse.)

Hay una serie de implicaciones que se derivan de lo anterior. Primero, si se han pasado años en este tipo de conversaciones, ¿de qué más se habla? Cada vez que los adictos enredados abren la boca, las palabras forman un camino de vuelta a la cultura. Los adictos tienen habilidades lingüísticas que los preparan para un solo mundo: el mundo de la adicción. Si los programas de tratamiento van a crear una alternativa, una vía de entrada a un mundo diferente, entonces deben proporcionar habilidades verbales para prepararlos para esta nueva vida. ¡Los adictos deben volver a aprender a hablar!

Otra consideración es examinar el rango de la experiencia humana no capturada en los temas de conversación de la cultura de la adicción, en donde casi siempre faltan tanto el contenido como las palabras para la expresión afectiva. Para el adicto en etapa avanzada, estas palabras son líneas de un guion utilizado como parte de un engaño (líneas aprendidas para jugar el juego del "tratamiento") o para salir de un problema. Cuando les decimos a los adictos poco después de entrar en el tratamiento: "tienes que ponerte en contacto con tus sentimientos", es como si estuviéramos “hablando en chino”.

Esta expresión afectiva se extinguió muy pronto al entrar en la nueva cultura. Han perdido la capacidad de hablar de sí mismos, aparte de los personajes que han interpretado para mantener la adicción, se han convertido en los personajes. Deben volver a aprender el lenguaje de la expresión afectiva (este aprendizaje es fácil) mucho antes de volver a aprender a experimentar la emoción que lo acompaña. Podemos proporcionar las herramientas del lenguaje para la expresión afectiva, proporcionar condiciones de seguridad y apoyo, y esperar que el adicto vuelva a aprender cómo se siente.

El lenguaje en la cultura de la Recuperación.

Para los adictos cuyas palabras y temas de conversación han sido moldeados en la cultura de la adicción, el tratamiento debe ser un laboratorio de idiomas que los prepare para la vida fuera de esta cultura. Esta sección explorará el papel del lenguaje en el paso del adicto de la cultura de la adicción a la cultura de la recuperación.

A.  El nombre.

Tal vez no haya nada más importante para la identidad personal que el propio nombre. Nos distingue de los demás y connota una historia de lugares, personas y experiencias que nos han hecho quienes somos. Así como un nombre refleja esa identidad, los cambios en el nombre pueden reflejar su transformación. El cambio de nombre refleja una separación del pasado, la elección de nuevos valores, el compromiso con una nueva red social primaria y, sobre todo, una nueva definición del yo. Este fenómeno es evidente en la propensión a los apodos en las culturas adolescentes, en los cambios de nombre comúnmente asociados con la entrada en varias sectas y movimientos religiosos y, en un grado más amplio, en la tradición histórica de cambiar los nombres de las mujeres en el momento del matrimonio. Nuestra preocupación aquí es el papel de los apodos, alias y otros cambios de nombre en el proceso de participación y separación de las culturas de la adicción y la recuperación.

Muchos adictos culturalmente enredados experimentan cambios de nombre como parte de su iniciación en la cultura de la adicción. No se les conoce por sus nombres o apellidos, sino por apodos, ya sean autoproclamados o bautizados por otros, simbolizan las experiencias culturales en las que se formó la identidad y la vinculan a los valores culturales en los que se sigue basando. Para el cliente en tratamiento aferrarse a su nombre de la cultura adictiva es traer la cultura de la adicción al tratamiento. Si el tratamiento implica una pérdida de este tejido, entonces el nombre debe ser mudado como una piel desprendida a través del proceso de crecimiento.

El papel de los cambios de nombre en este proceso de transformación de la identidad puede facilitarse de varias maneras. Algunos programas simplemente se dirigen a todos los clientes por sus nombres legales. Otros programas, aunque prohíben el uso de cualquier apodo antiguo, dejan que cada cliente seleccione el nombre con el que desea ser tratado. El siguiente ejercicio se recomienda como una experiencia educativa y de aclaración de valores en torno a la cuestión del nombre. Puede realizarse de forma individual o en grupo y es particularmente útil con clientes que han estado profundamente inmersos en la cultura de la adicción.

Proporcione a los clientes tres hojas de papel con el título “Nombre/Apodo" en la parte superior de cada hoja. Pida a los clientes que escriban su nombre legal y cualquier apodo que hayan tenido hasta el momento en que comenzaron a usar alcohol/drogas en la parte superior de la primera hoja. Luego, indique a los clientes que anoten en la hoja cualquier palabra o descripción que ellos o que otros usarían para describirlos durante este período. Repita el proceso para la segunda hoja durante el período de consumo de alcohol/drogas. En la tercera hoja, pida a los clientes que completen el segundo paso de este ejercicio, anotando cómo les gustaría ser descritos por otros y por ellos mismos en el futuro. Pregunte si hay un nombre que refleje mejor las características que enumeraron en la tercera hoja. Este "Juego de Nombres" proporciona un espacio para que los clientes articulen los cambios que han experimentado a través de su adicción y para proyectar conscientemente los cambios deseados en su identidad. A los clientes se les puede dar la libertad de elegir un nombre de pila mientras están en tratamiento como símbolo de su entrada en la cultura de recuperación.

B. Groserías y argot.

Anteriormente, en el análisis de la cultura de la adicción, se señaló que el idioma desempeña un papel importante en el mantenimiento o la transformación de la identidad personal. Las palabras, la manera y los manierismos que rodean su expresión pueden servir para abrir o cerrar puertas al cambio. Las palabras, los gestos, los temas de conversación y los rituales de comunicación cotidiana del adicto enredado están anclados en el mundo social de la adicción, para salir de esta cultura, hay que abandonar su idioma y aprender o reaprender las palabras que sirven de entrada a otros mundos sociales.

Una de las primeras tareas al abandonar la cultura de la adicción es extinguir el argot y la grosería que constituyen la mayor parte de la lengua hablada dentro de ese entorno. Para el equipo de tratamiento, esta tarea implica lo siguiente:

• Enseñar a los clientes cómo el argot y la grosería refuerzan los valores, actitudes y comportamientos de la cultura de la adicción.
•  Desalentar consistentemente el uso de argot y la grosería dentro del ambiente de tratamiento.
• Proporcionar relaciones caracterizadas por la aceptación y la seguridad dentro de las cuales los clientes puedan ser apoyados para probar nuevas habilidades verbales.
• Cultivar un ambiente rico en lenguaje donde los clientes puedan aprender habilidades de comunicación alternativas.

¿Debe el consejero de tratamiento de adicciones entender y usar el léxico de la "calle" para comunicarse eficazmente con el adicto culturalmente involucrado? El consejero cumple la función de guiar al adicto en un viaje de una cultura a otra. Aunque el guía debe entender el léxico de la adicción como un medio para construir una relación temprana, el uso de este lenguaje con el cliente es no hacer el viaje hacia la cultura de la recuperación. En lugar de proporcionar al adicto las habilidades lingüísticas necesarias para abandonar la cultura antigua, el consejero que habla ese argot de la calle se une y permanece con el adicto en su viejo mundo.

Aunque los controles fuertes en el entorno del tratamiento pueden suprimir el léxico del adicto al principio del proceso de tratamiento como una forma de cumplimiento, es deseable que se involucre más personalmente en el examen y rechazo de este lenguaje y estilo de comunicación de su vida pasada. Para lograr esta supresión del "lenguaje de los adictos", se debe ayudar al cliente a ver realmente este estilo de comunicación. El uso de la simulación y el juego de roles junto con la grabación de videos puede ser una forma muy efectiva y poderosa de retroalimentación en esta área. La mayoría de las personas recuerdan la primera vez que se escucharon en una grabadora. El video grabado puede ser una técnica aún más poderosa para reflejar a los clientes su imagen de sí mismos. El uso de la parodia (exageración) y el humor para reducir las defensas de los clientes también pueden ser efectivos durante estas simulaciones de comunicación. Tales experiencias estructuradas en el tratamiento fuerzan y disminuyen la relación del cliente con la cultura de la adicción al ridiculizar esta cultura. También aumentan la apertura para el auto examen y el cambio.

C. Cambio de los temas de conversación.

El adicto culturalmente enredado pierde no sólo las palabras para comunicarse fuera de la cultura, sino también el contenido de la comunicación. El discurso adicto se restringe cada vez más a los cuentos que se tergiversan, a los cuentos que se copian, que se ocultan, y a los cuentos que involucran problemas que se encuentran en "esa vida". La comunicación de los adictos refleja el narcisismo de la escucha deficiente, la pérdida de empatía, la grandiosidad ("Yo", "Yo", "Yo", "Yo", "Yo") y la proyección de la culpa (''Ellos', "Ellos", "Ellos", "Ellos"). Desenganchar al adicto de la cultura de la adicción implica tanto despojarlo del idioma de esta cultura como cambiar los temas que componen el contenido de la comunicación interpersonal.

Primero se les debe enseñar a los clientes los siguientes principios:

• El lenguaje, cómo se habla y de qué se habla, es el espejo a través del cual nos conocemos a nosotros mismos y somos conocidos por los demás.
• El cambio de idioma era parte de la progresión de la adicción, tanto las palabras como los temas del lenguaje rindieron homenaje a la experiencia de la droga.
• Volviendo al lenguaje y a los temas de conversación de la cultura de la adicción se encuentra el comportamiento de alto riesgo que puede desencadenar un recuerdo eufórico de la intoxicación por drogas, el deseo, la búsqueda de drogas y el comportamiento de consumo.

Los principios anteriores establecen la necesidad de cambio y proporcionan un marco dentro del entorno de tratamiento que permite tanto la confrontación como el autocontrol de la comunicación durante la recuperación temprana.

D. El lenguaje del tratamiento y la recuperación.

El tema principal de este capítulo es que cada componente de la cultura de la adicción quitado al adicto en el proceso de tratamiento debe ser reemplazado por un componente de la cultura de la recuperación. Si la experiencia del tratamiento va a quitar lenguaje, entonces también debe dar lenguaje. Si el idioma antiguo soportaba la adicción, entonces se debe proporcionar un idioma nuevo que apoye la recuperación. Si el idioma antiguo satisfacía las necesidades específicas del adicto, por ejemplo, la identidad social y la inclusión, entonces se debe proporcionar un nuevo idioma de recuperación que satisfaga estas necesidades de manera más positiva.

Una vez que el entorno de tratamiento ha comenzado a suprimir y extinguir el lenguaje de la cultura de la adicción, este mismo entorno debe proporcionar el lenguaje y las habilidades de comunicación esenciales para el proceso de recuperación. Si esperamos que los adictos cambien tanto su forma de hablar como los temas de los que habla, entonces el entorno del tratamiento debe asumir, hasta cierto punto, las características de un laboratorio de idiomas. El menú de este laboratorio de idiomas puede ofrecer diversas opciones.

El entorno de tratamiento debe proporcionar a los adictos una filosofía (lenguaje) de la adicción que se ajuste y dé sentido a su experiencia individual y colectiva, y una filosofía (lenguaje) de tratamiento y recuperación que infunda esperanza. Las palabras que componen estas filosofías son herramientas esenciales en la construcción de un marco de referencia para la recuperación. Los adictos no sólo deben entender esta filosofía, sino que también deben perfeccionarla para que se ajuste a su propia experiencia mediante la construcción de una historia personal. Todos los adictos deben dominar la selección de las palabras y frases que les permitan explicar su vida pasada y presente a los demás, y el lenguaje debe proporcionar un marco para la reconstrucción de la autoestima. Este dominio del lenguaje se puede mejorar a través de exposición a la literatura sobre adicción con conferencias, películas, video y audio, y reuniones de autoayuda que brinden exposición a modelos de conducta que hablen sobre sus experiencias de adicción y sus tareas de tratamiento de recuperación, que demandan la personalización de conceptos clave relacionados con la adicción y la recuperación.

Para lograr la máxima utilidad, el lenguaje dentro de la cultura de tratamiento debe ser transferible tanto a la cultura de recuperación después del tratamiento, por ejemplo, los grupos de autoayuda, como a la cultura en general en la que el cliente interactuará.

El cliente debe dominar las habilidades lingüísticas involucradas en eventos críticos que marcan una transición de la cultura de la adicción a la cultura de la recuperación. Identificar y prepararse para tales incidentes es crucial en la planificación de la prevención de recaídas. Se puede ayudar al adicto en tratamiento a formular respuestas a las siguientes preguntas:

•       ¿Qué le digo a mi familia?

•       ¿Qué digo cuando mis compañeros de trabajo me invitan a tomar un trago con ellos?

•       ¿Qué les digo a mis amigos, algunos de los cuales creo que son alcohólicos?

•       ¿Cómo explico a la gente por qué ya no bebo ni uso drogas?

•       ¿Qué digo cuando me encuentro con fantasmas de mi antigua vida, por ejemplo, personas a las que les debía dinero, personas que se prostituían?

Crear situaciones en las que los clientes puedan identificar sus propios problemas críticos predecibles y ensayar la forma de afrontar dichos problemas a través de la discusión y el juego de roles es una actividad de tratamiento esencial. Los centros de tratamiento deben engendrar las habilidades de afirmación para que los clientes tengan la voluntad y las palabras para resistirse a volver a comprometerse en la cultura de la adicción.

Algunos clientes han estado tan metidos en la subcultura adictiva que simplemente necesitan volver a aprender a hablar con personas ajenas a esa vida. Los programas de tratamiento que atienden a estos adictos profundamente enredados tal vez deseen explorar actividades de tratamiento que puedan lograr lo siguiente:

•   Reorientar a los clientes hacia eventos grupales y comunitarios fuera de la cultura de la adicción, no sólo para comprender, sino para poder conversar sobre dichos eventos, lo que aumenta el contacto y la interacción del cliente con personas y situaciones sociales fuera de esta cultura.

•       Proporcionar a los clientes los conocimientos de lenguaje básicos necesarios para dominar los nuevos roles en la cultura de la recuperación, por ejemplo, entrevistas de trabajo.

Muchos adictos nunca han poseído habilidades de expresión afectiva o las han perdido por la progresión de su adicción.

La participación en el tratamiento inevitablemente comienza a precipitar el descongelamiento emocional de estos clientes. A medida que los sentimientos emergen a la conciencia, a veces de forma bastante repentina y dolorosa, el entorno del tratamiento puede proporcionar tanto el espacio para la expresión afectiva como un lenguaje que puede servir como vehículo para liberar dicha emoción.

Las actividades de tratamiento deben coincidir con el ritmo al que se produce este descongelamiento emocional para cada cliente. Las actividades que exigen prematuramente la autorregulación emocional sin proporcionar las palabras para tal revelación, y que atacan la frágil estructura de defensa del cliente, es probable que estimulen la salida a la cultura de la adicción.

LAS FUNCIONES PSICOSOCIALES Y LAS PRÁCTICAS DE LA CULTURA DE LA ADICCIÓN.

La cultura de la adicción y cada grupo dentro de esa cultura se unen para un propósito común: sostener la adicción de sus miembros. La forma en que la cultura se organiza para lograr este propósito difiere dependiendo de las drogas de elección de cada grupo, y de otras características compartidas por sus miembros. Sin embargo, existen necesidades comunes que los miembros de todos los grupos generalmente satisfacen a través de su participación en la cultura.

La cultura de la adicción, como cualquier cultura, es un contexto para las necesidades humanas que hay que satisfacer. Aunque la cultura de la adicción parece extraña a los forasteros, es importante darse cuenta de que la gente participa en ella y en sus rituales (uso de drogas) para abordar las necesidades que todos los seres humanos compartimos. La cultura de la adicción proporciona una alternativa para las personas que, por cualquier razón, son incapaces de satisfacer esas necesidades en la sociedad en general.

La cultura de la adicción da propósito y orden a la vida diaria al proporcionar una visión del mundo y un código de valores. Sus rituales gobiernan la forma en que se satisfacen las necesidades físicas de alimento, refugio y seguridad, y da un contexto para expresar la sexualidad.

Si bien en un principio la gente puede sentirse atraída por esta cultura en función de su consumo de drogas, en este mismo contexto también satisfacen un espectro cada vez más amplio de necesidades, generándose un vínculo entre la cultura y cada necesidad satisfecha. Cuanto más amplia es la asociación, más fuertes son los lazos que conectan a la cultura con sus rituales de consumo de drogas.

Identidad y autoestima.

Dependiendo del grupo, la cultura de la adicción puede apoyar la autoestima alimentando la condición de ser adicto, negando la existencia de la adicción o satisfaciendo otras necesidades.

Los grupos de consumo de drogas célebres, excepto los que tienen miembros en etapas avanzadas de adicción, presentan una paradoja única. La actividad que une a los miembros del grupo es el consumo excesivo de alcohol o drogas, pero nunca reconocen este vínculo, de hecho, uno de los propósitos principales del grupo es ayudar a los miembros a negar la adicción. Al afiliarse con otras personas adictas y negarse a reconocer su adicción, los miembros pueden mantener la ilusión de que su uso no es diferente de el de los demás, por lo que no es un problema. El alcohólico que responde defensivamente, ''no bebo más que los demás”, o la conversación entre dos miembros del grupo, "no eres un alcohólico; no bebes más de lo que yo bebo", revelan cómo los alcohólicos pueden sumergirse en una subcultura alcohólica y simultáneamente negar su alcoholismo. Como el reconocimiento de la adicción requeriría de una dolorosa redefinición de la propia identidad, la cultura apoya el consumo continuado sin tener que pagar este precio.

La manera en que la cultura del consumo de drogas celebres apoya la autoestima de sus miembros frente a las agresiones del mundo exterior es fascinante. Los síntomas de la patología individual de la adicción se organizan en normas de grupo que rigen la interacción entre sus miembros. Es como si los miembros hubieran entrado en un pacto tácito para apoyar mutuamente la minimización, proyección, y racionalización, que les permite sostener y negar su adicción.

Transformación del estigma en estatus; La identidad en la cultura de las drogas ilícitas.

Mientras que la adicción a las drogas celebres se mantiene a través de la negación, la adicción a las drogas prohibidas requiere que se asuma la identidad de adicto. La cultura ilícita ofrece una solución interesante al enigma de cómo aceptar simultáneamente dicha identidad mientras se mantiene la autoestima. Para explorar la solución a este enigma, examinaremos cómo los términos de desprecio de la cultura en general, como "drogadicto" y "loco", han sido impregnados de estatus dentro de la cultura de las drogas ilícitas.

El término "drogadicto" surgió de las campañas prohibicionistas de finales del siglo 19 y principios del 20 en Estados Unidos y tanto el termino como sus implicaciones se propagaron rápidamente por todo el planeta. El término logró demonizar ciertas drogas y a las personas que las consumían, llegando a representar a unas de las personas más detestadas y temidas de la sociedad. Ser un "drogadicto" era, por definición social, alguien que era amoral, criminal, y malvado, era ser estigmatizado y deshonrado a los ojos de la sociedad. Dado lo anterior, mucha gente se sorprende al encontrar adictos que se refieren a sí mismos como "drogadictos" dentro del elaborado argot de la cultura de las drogas ilícitas. En lugar de luchar contra el estigma social inherente a este término, la cultura ilícita lo adoptó y lo convirtió en una insignia de estatus. Al convertir un término despectivo en un término de estatus, la sociedad dominante y sus valores podrían ser ridiculizados y rechazados. Ser conocido como un "drogadicto" significó alcanzar estatus y respeto dentro de la cultura ilícita de la adicción. La capacidad de una cultura para ofrecer identidad y pertenencia proporciona una poderosa atracción a las personas que se han sentido excluidas de la sociedad en general.

Adoptar la identidad del consumidor es una transición importante hacia la cultura de las drogas prohibidas. Para muchos usuarios de estas drogas, esta identidad satisface más necesidades que el consumo mismo. Visto desde afuera es muy difícil apreciar plenamente el poder de la cultura de la adicción para aumentar la estima, ya que, aunque son despreciados por los forasteros, los adictos se ven a sí mismos como parte de un grupo especial y de élite, como miembros de una "logia fantástica". Los adictos se enfrentan a desafíos y sobreviven cada día con su ingenio en un mundo que la mayoría de la gente nunca podría comprender. El dominio de este mundo y la relación con las drogas crea un sentido de unidad y distinción.

Mientras que una barrera importante para la recuperación del alcohólico es la negación de la adicción, una barrera importante para la recuperación del usuario de drogas ilícitas puede ser la dificultad de renunciar a la identidad que le proporciona la adicción. Ya sea en una cultura de personas que niegan colectivamente su alcoholismo o en una sociedad de drogadictos auto identificados, los miembros están vinculados a un grupo a través del cual pueden satisfacer diariamente necesidades personales significativas. Una de las principales necesidades de los miembros es mantener una identidad que proporcione un sentido de valor tanto social como personal. El hecho de que la adicción consuma inevitablemente la autoestima hace que estas culturas proporcionen elaborados mecanismos para mantener la identidad de sus miembros. Si los programas de tratamiento no pueden proporcionar una nueva identidad y mecanismos alternativos para mantener la estima, les resultará casi imposible competir con la cultura de la adicción.

Necesidades de los adolescentes y cultura de la adicción.

Una vez que se entra en la cultura de la adicción, esta puede proporcionar un marco a través del cual se puedan satisfacer la mayoría, si no todas, las necesidades. Cuando una cultura se ocupa de estas necesidades, crea múltiples vínculos que refuerzan el consumo de drogas y constituyen poderosas fuerzas de mantenimiento de la adicción.

Algunas de las principales necesidades del desarrollo de la adolescencia son las siguientes:

• El dominio de la identidad.
• La aceptación del cuerpo frente a los rápidos cambios fisiológicos.
•  La necesidad de explorar la creciente sexualidad para lograr el establecimiento de su identidad y la experimentación con diversos comportamientos sexuales.
• La necesidad de añadir pensamiento abstracto y lógico al pensamiento concreto.
• La necesidad de la formulación de los propios valores y la moral.
• La necesidad de construir un camino hacia el rol de adulto separado física y emocionalmente de la familia.

Cualquiera de las necesidades mencionadas anteriormente puede contribuir a la decisión de un adolescente de consumir alcohol o drogas por primera vez, sin embargo, si este uso inicial ocurre en una subcultura que consume alcohol o drogas, es posible que entren rápidamente en juego fuerzas adicionales para sostener e incrementar el consumo con el tiempo.

El número de necesidades satisfechas dentro de la cultura de la adicción aumenta con la duración de la participación, intensificando así la afiliación y la lealtad a la cultura. El tratamiento de la adicción debe proporcionar experiencias alternativas que satisfagan las mismas necesidades psicosociales que han iniciado y mantenido el consumo de drogas. El tratamiento exitoso debe proporcionar un camino a largo plazo hacia otro estilo de vida que pueda ayudar al cliente a satisfacer estas mismas necesidades.

Cualquier necesidad insatisfecha del cliente, que antes se satisfacía en la cultura de la adicción, constituye un estímulo para la recaída.

Si conceptualizamos la adicción como un camino, entonces hay conocimientos técnicos y habilidades que se deben dominar para poder asumir y mantener el papel de adicto. Una función primordial de la cultura de la adicción es proporcionar a cada uno de sus miembros acceso a este aprendizaje. El resto de este capítulo explora la naturaleza de estos requisitos y habilidades y cómo se transmiten dentro de la cultura de la adicción.

Cómo y de quién se aprende.

Las personas que consumen o que son dependientes de las drogas psicoactivas no nacen sabiendo cómo consumirlas ni siempre reciben la información de la sociedad en general. Las personas que eligen drogas celebres tienen una clara ventaja, porque la sociedad proporciona la información sobre cómo usarlas. No es necesario encontrar una subcultura diferente, por ejemplo, para aprender a usar el alcohol o la nicotina. Aprendemos los rituales apropiados de uso, todos los cuales reducen colectivamente los riesgos asociados con las drogas celebres y proporcionan un fácil acceso al consumidor potencial. De manera similar, la sociedad proporciona información detallada sobre la técnica apropiada para consumir medicamentos. Un médico, a través de una prescripción, dice con qué frecuencia se debe ingerir un medicamento y por qué método, por ejemplo, oralmente o por cualquier otra técnica de consumo; tomar en las comidas, con leche u otras precauciones especiales; no beber alcohol o conducir mientras toma el medicamento; y cualquier efecto secundario desagradable que pueda ocurrir.

En contraste con lo anterior, la información relativa a las drogas prohibidas se oculta al consumidor potencial. Así, la subcultura que ha adoptado la droga prohibida se encarga de transmitir esta información a los consumidores. En efecto, la participación en la cultura se convierte en un requisito para su consumo.

Aprender a experimentar con las drogas.

En contraste con la creencia prohibicionista de que las drogas ilegales son tan poderosas que dominan al individuo desde el primer consumo, muchos usuarios experimentan pocos o ningún efecto, incluso efectos desagradables la primera vez que las consumen. Muchos adictos a la heroína informan que no experimentaron euforia cuando la consumieron por primera vez, de hecho, la mayoría reporta náuseas, vómitos y dolores de cabeza. Aunque más tarde experimentarán euforia, esta información sugiere que el usuario podría tener que consumirla repetidamente para aprender a experimentar los efectos deseados de la droga. Becker (1963) reporta un fenómeno similar en su estudio de los consumidores de marihuana neófitos.

La cultura de la adicción proporciona, además de las técnicas de uso, una guía para el neófito sobre cómo reconocer y disfrutar los efectos de las drogas. Con frecuencia, las personas que consumen marihuana por primera vez ni siquiera reconocen que están drogadas, y mucho menos disfrutan de la experiencia. Usando su experiencia previa con el alcohol como un estándar de comparación, estos individuos pueden no identificar los efectos de la marihuana.

Meses más tarde estos mismos neófitos estarán creando elaborados arreglos de iluminación, música y otros para maximizar su experiencia con la droga. La cultura les enseñará bien.

La cultura de la adicción, al enseñar a los usuarios a experimentar los efectos eufóricos de las drogas, puede desempeñar un papel en la incidencia real de la adicción.

Habilidades para mantener la adicción.

Además de las habilidades de entrada, la cultura de la adicción también proporciona a sus miembros el conocimiento y las habilidades para mantener el consumo durante un período prolongado.

La adicción a cualquier droga, prohibida o celebre, implica riesgos sustanciales. La cultura debe reducir estos riesgos, en la medida de lo posible, para sus miembros. Existe un cuerpo colectivo de conocimientos dentro de la cultura para ayudar a minimizar los riesgos asociados, por ejemplo, con lo siguiente:

•       Consecuencias sociales derivadas del consumo excesivo: ¿Qué historias se pueden utilizar para explicar mi comportamiento a personas ajenas a la cultura a fin de evitar la identificación social de la adicción? ¿Cómo se puede manipular o utilizar a otras personas para que ayuden a escapar de tales consecuencias?

•       Drogas adulteradas: ¿Cómo sé que lo que estoy comprando es realmente heroína, cocaína, etc.? ¿Cómo puedo determinar la pureza y el valor de la sustancia que estoy comprando?

•       Efectos tóxicos agudos asociados con el consumo de drogas: ¿Qué dosis, métodos de consumo, entornos, etc. ¿Como reducir los riesgos de efectos tóxicos o sobredosis? ¿Cómo puedo reducir los riesgos de contraer enfermedades? ¿Qué remedios caseros están disponibles si se producen efectos tóxicos?

•       Problemas con las fuerzas del orden: ¿Cómo puedo detectar a un agente encubierto? ¿Cómo puedo detectar a un "sapo"? ¿Qué trucos se pueden usar para ayudar a pasar una prueba de toxicología?

•       Problemas con otras figuras de autoridad: ¿Cómo puedo evitar la detección a través de los programas de análisis de orina administrados por las autoridades, los empleadores y los centros de tratamiento?

La experiencia colectiva en la cultura de la adicción suministra una gran cantidad de conocimiento que se puede utilizar para dar forma a la carrera adictiva. Sin embargo, para utilizar ese conocimiento es necesario examinar tanto los mitos como la desinformación.

La fuerza que impulsa la actividad diaria de la mayoría de los adictos es mantener un acceso adecuado y conveniente al suministro de drogas. Esto significa acceso tanto al dinero como a la droga. Mantener un suministro de dinero, aunque relativamente pequeño para las drogas celebres, representa un reto importante para el adicto a las ilícitas. El apetito insaciable del adicto por la droga requiere un suministro regular y sustancial de dinero. Obtener ese dinero a menudo significa involucrarse en actividades criminales, lo que requiere habilidades que pocas personas tienen antes de su ingreso a la cultura de la adicción. La variedad de tales actividades se discutirá más adelante, pero lo que es importante ahora es entender los requisitos y habilidades para la actividad delictiva y como se obtienen dichas habilidades.

Frente a una demanda constante de grandes cantidades de dinero para mantener la adicción, la persona se ve obligada a capitalizar los activos naturales y las oportunidades. Debe encontrar un oficio o actividad que produzca un ingreso frecuente, manteniendo el tiempo y las circunstancias para consumir drogas. Imagine, en caso de no haberlo vivido ya, que usted, ha adquirido un hábito de drogas que requiere aproximadamente 50.000 pesos al día. Usted ha estirado los ingresos de su actividad legítima y ha extendido su crédito personal hasta sus límites, ha pedido prestado todo el dinero posible a familiares y amigos, y ha vendido esas posesiones personales más fácilmente convertibles en dinero en efectivo. ¿Cómo apoya usted ahora su adicción? Usted está ahora al borde de la relación entre la adicción y el crimen, empezando a evaluar qué opciones y oportunidades tiene para generar ingresos para mantener su consumo. Existe un conjunto detallado de conocimientos y habilidades que se deben dominar para llevar a cabo con éxito cualquier actividad delictiva al mismo tiempo que se mantiene la adicción.

Cuando se ha resuelto el problema de los medios para obtener dinero, el adicto debe tener fácil acceso al suministro de drogas. Afortunadamente para el adicto, la cultura de la adicción crea una red segura al establecer múltiples fuentes de suministro. La cultura también puede transmitir información y habilidades que pueden asegurar drogas continuamente.